Longtemps la gestion du dossier de soins infirmiers a été réduite à son plus strict minimum. D’abord simple « feuille de température », le dossier de soins a cependant pris de l’importance au début des années 1985 eu égard à la prise de conscience du rôle infirmier. Aussi, de nombreuses consignes sont venues augmenter et préciser son contenu. Si les règles strictement juridiques précisant les modalités de sa constitution et de sa gestion sont peu nombreuses, les normes de qualité élaborées par les services du ministère chargé de la Santé et les multiples recommandations diffusées fournissent aux infirmiers d’importantes précisions.

Qui est responsable de la tenue des dossiers ?

Tout membre de l’équipe de soins infirmiers peut contribuer à la rédaction et à la mise à jour des dossiers de soins. Toutefois, lorsque du personnel non qualifié est encadré par un infirmier qualifié ou un cadre infirmier, ces derniers doivent aider leurs collègues à remplir les fiches.

Contenu du dossier de soins infirmiers :

Le dossier de soins infirmiers doit fournir une description précise, objective, complète, mais également concise, du séjour du patient dans votre unité de soins. Il doit bien entendu être à jour.

Consignez dans le dossier les soins infirmiers prodigués au patient, la réaction de celui-ci aux soins, ainsi que tout événement ou facteur susceptible d’influencer l’état général du patient (qu’il s’agisse d’une visite de sa famille ou d’une intervention chirurgicale programmée). Vous pouvez vous inspirer de l’encadré au bas de la page suivante. Si vous n’êtes pas sûr de ce que vous devez noter dans le dossier de soins infirmiers, posez-vous la question suivante :

« Si j’étais dans l’impossibilité de parler directement à l’équipe infirmière qui va prendre la relève, que devraient savoir mes collègues pour continuer à s’occuper de mes patients ? ». Vous devez faire en sorte que le changement de personnel infirmier ne perturbe pas les soins prodigués aux patients.